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[함께하는 사랑밭X청각장애인생애지원센터] 청각장애인 의료비 지원사업 - [양식1] 저소득 청각장애인 인공와우수술비 지원요청서
2023-05-02


《수술비 지원요청 구비서류 안내》


※ 개인정보보호법에 따라 주민등록번호 수집이 금지되어 제출하시는 모든 접수 서류의 주민번호 뒷자리는 성별을 알 수 있는 뒷자리 첫 번째 숫자만 남기고, 뒤에 여섯 자리를 삭제하여 보내주시길 바랍니다.

(ex. 2014년 1월 1일생 남자인 경우, 141010-3******)


■ 구비서류


01. 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부.
 - 첨부 시 주민등록번호 뒷자리 제외하고 첨부해주시길 바랍니다.


02. 주민등록등본 1부.

 - 발급 시 주민등록번호 뒷자리 제외하여 첨부해주시길 바랍니다.


03. 수술가능확인서 1부.

 - 양식을 다운로드하여 작성바랍니다.

 - 수술이 필요하다는 의사의 소견이 담긴 진단서로 대체가 가능합니다. 


04. 거주지 관련 서류

- 자가인 경우 : 등기부등본 1부 
- 전,월세인 경우 : 전,월세 계약서 사본 1부
- 무상거주인 경우 : 무상거주 주소지의 ‘등기부등본 1부’와 ‘[양식 1-4] 무상거주확인서 1부’ 각각 제출


05. ‘지방세 세목별 과세증명서’ 또는 ‘미과세 증명서’ (가구원 중 만 19세 이상 구성원 각각 제출)

- 기초생활수급자(의료급여수급자)와 차상위본인부담경감대상자일 경우 해당서류 제외
- 발급 시 세목은 재산세, 조회지역은 전국으로 해주시고, 조회기간은 전년도부터 당해년도로 하시면 됩니다.
- 과세된 '재산세'가 없을 경우, '미과세 증명서'로 발급하셔서 '재산세 과세 내역이 없음'을 서류 상으로 확인할 수 있도록 제출하여 주셔야 인정이 됩니다.


06. 소득 관련 서류
- 직장가입자 혹은 계약직 근로자인 경우: ‘전년도 근로소득 원천징수 영수증(회사 직인날인)’ 또는 ‘최근 12개월분 급여명세서’
- 자영업자인 경우 : 소득금액증명원
- 무소득자인 경우 : 소득없음 사실증명원 (발급방법 : https://blog.naver.com/yeonjoi/223101601206 )



07. 의료보장 관련 서류
- 건강보험 직장 및 지역가입자 : ‘건강보험 자격 확인서’ 및 '건강보험납부확인서(최근 1년치)'
- 차상위 본인부담경감 대상자 : 차상위 본인부담경감 대상자 확인서
- 기초생활수급자(의료급여수급자) : 의료급여 증명서 (cf. ‘수급자증명서’로 제출하시면 안됩니다.)



08. 지원요청서(본인 또는 보호자가 직접 작성)


09. 개인정보 수집 및 이용에 대한 제공 동의서

- 대상 본인의 동의 및 서명이 필요하며, 만 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인(부,모) 동의가 필요합니다.


※ 서류 심사 시 추가서류를 요청할 수 있습니다.




■ 기타첨부서류

* 해당자에 한함


01 건물 : 등기부등본 / 토지: 토지대장 1부

- 소유한 재산이 있을 경우

02 사업자등록증, 사업장계약서 사본 1부
- 자영업자의 경우

03 부채증명서 1부.
- 금융기관 및 공적기관


첨부파일
[양식1-1] 저소득 청각장애인 인공와우 수술비 지원신청서.hwp
[양식 1-3] 수술가능확인서.hwp
[양식1-2] 수술비 지원 개인 정보 수집 및 이용 동의.hwp
[양식1-4] 무상거주 확인서.hwp
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